Řízení lidského faktoru

Část 3. Výsledky výzkumu lidského faktoru

Část 3. Výsledky výzkumu lidského faktoru

Výsledky výzkumu lidského faktoru [10 - 13] ukázaly:

1. Pro analýzu lidských chyb je vhodný postup hodnotící lidskou spolehlivost a důsledky jejího selhání HRA (Human Reliability Assessment). Pro analýzu vlivu lidského faktoru je například vhodný jednoduchý model SHEL pro analýzu vlivu lidského faktoru: Software (chybné chápání procedur, špatně napsané manuály, chybné kontrolní seznamy atd.); Hardware (nevhodná zařízení, nedostatečná údržba atd.); Environment (špatné pracovní prostředí a podmínky apod.); a Liveware (vztahy na pracovišti, motivace, nedostatečná supervize apod.).

2. Analýza lidské spolehlivosti obvykle vychází z hodnocení lidských chyb. Pro jejich modely se nyní používají často síťové modely, tj. Bayesovské, Petriho aj. sítě. Identifikují se různé scénáře výskytu lidských chyb a následných dopadů, a stanovuje se pravděpodobnost výskytu lidských chyb v konkrétních podmínkách. Do systému systémů, který je modelem lidského systému tak přibývá další systém, a to sociální. Někdy se pro zvážení neurčitostí používá mlhavý Bayesovský model.

3. Při nouzových situacích je důležité, aby lidé byli samostatní a aby dostali sebe i ostatní na bezpečné místo. Samostatnost se zvyšuje, když lidé znají obsah varovacích instrukcí a znají, jak se chovat. Efektivitu varovacích instrukcí ovlivňuje mnoho faktorů - osobní charakteristiky, způsob zpracování informace člověkem, chování člověka, sociální vlivy, nepřímé informace aj.

4. Ke zranitelnosti systému systémů přispívá i zranitelnost, kterou představují lidé, tj. sociální systém. Výsledek šetření nehod a havárií, který zní „chyba pojmenované konkrétní osoby (zaměstnance u zařízení, pilota, řidiče apod.)“ však nijak nepomáhá při prevenci nehod a havárií, nýbrž působí spíše kontraproduktivně, proto se poukazuje pouze na to, KDE v systému se chyba stala, nikoliv PROČ se tam stala.

Chyba způsobená člověkem v komplexním systému mohla být vyvolána špatným návrhem, stimulována neadekvátním výcvikem, špatně vytvořenými provozními postupy, nedokonalým konceptem eventuelně nevhodným zpracováním provozních předpisů nebo manuálů. Citovaný výsledek tak dovoluje skrýt další zásadní příčiny nehody nebo havárie, které jinak musí být brány v úvahu při prevenci nehod a havárií.

Omezování rizik v rámci řízení bezpečnosti [14] pokrývá několik okruhů:

• bezpečnost procesů,
• ochrana zdraví a bezpečnost zaměstnanců (bezpečnost práce),
• omezování dopadů na životní prostředí.

Analýza dopadů řízení na bezpečnost podniku či území může vycházet z modelu organizační havárie. Organizační havárie se skládá ze tří základních prvků:

• organizačních procesů,
• podmínek, které způsobí vznik chyb nebo porušení předpisů,
• chyb a/nebo porušení předpisů [15].

Organizační procesy zahrnují čtyři procesy, které jsou součástí každé technické či technologické organizace: projekci a konstrukci, výstavbu, provoz a údržbu. Uvedené procesy jsou zabudovány ve třech provázaných činnostech:

• stanovení cílů v rámci hospodářské a sociální situace podniku,
• organizace podniku pro splnění stanovených dlouhodobých strategických cílů,
• řízení provozních činností.

Každý z uvedených procesů a činností si vytváří svůj vlastní obecný druh scénáře selhání:

• stanovení cílů - neslučitelné cíle,
• organizace - nepřiměřené struktury,
• řízení - špatná komunikace, špatné plánování, nepřiměřená kontrola a sledování,
• projekce a konstrukce - chybná projekce, neodpovídající zábrany,
• výstavba - nevhodné materiály, neodpovídající zábrany,
• provoz - špatné provozní postupy, špatné školení a vzdělávání,
• údržba - špatný rozvrh údržby, špatné postupy údržby.

Podmínky, které působí vznik lidských chyb, jsou:

• neseznámení s úkolem,
• nedostatek času,
• špatný odstup signálu od šumu
• neporozumění mezi konstruktérem a uživatelem,
• nevratnost chyb,
• zahlcení informacemi,
• záporný převod mezi úkoly (špatné předání úkolů); špatné vnímání (podcenění) rizika,
• špatná zpětná vazba ze systému,
• nezkušenost,
• špatné pokyny a postupy,
• nedostatečná kontrola,
• nevhodné vzdělání osoby s daným úkolem; nepřátelské prostředí,
• monotónnost a nuda.

Podmínky, které působí porušení předpisů a pravidel jsou:

• nedostatek kultury bezpečnosti v organizaci,
• rozpory mezi řídícími pracovníky a zaměstnanci,
• špatná morálka,
• špatný dohled a kontrola,
• normy tolerující porušování předpisů,
• špatné vnímání zdrojů rizik,
• postřehnutelný nedostatek péče a zájmu vedoucích pracovníků,
• malá hrdost na vlastní práci,
• machrovský přístup k práci, který povzbuzuje podstupování rizik,
• víra, že se nemůže nic špatného stát,
• nízká sebeúcta,
• poznaná bezmocnost,
• postřehnutelné povolení pro porušování pravidel,
• obojaká, dvojsmyslná nebo zjevně nesmyslná pravidla,
• věk a pohlaví - mladí muži se dopouštějí porušování pravidel.