Pojišťovna odmítá hradit náklady spojené se starým pracovním úrazem

Dne 1. října 2004 jsem upadl v práci a zranil si levé koleno. Zaměstnavatel uznal pracovní úraz. Následovala operace a poté další - plastiková mozaika. Během pěti let jsem byl nespočetněkrát na různých ošetřeních (obstřiky, vytahování vody atd.). V roce 2017 proběhly další dvě operace a další nespočet obstřiků a ošetření kolene. Momentálně čekám na endoprotézu (náhradní kolenní kloub). Nyní pojišťovna, u které je můj zaměstnavatel pojištěn, vznesla dotaz a připomínku, že poslední nemocenskou (15. 11. 2017 - 31. 1. 2018) nebude hradit a chce vrátit peníze. K tomuto vyjádření jsem podal odvolání, ale bylo to zbytečné. A tak se ptám, jestli mám šanci uspět a jestli se dá i tato poslední pracovní neschopnost považovat za následek pracovního úrazu. Je třeba původní posudek pojišťovny znevěrohodnit a nahradit jiným? Jak to mám udělat? Zaměstnavatel chce vrátit úhradu do 15 dnů. Jsem momentálně v dost svízelné situaci a nevím, co mám dělat. Stručný chronologický výpis, co se problémů a zákroků ohledně kolenního kloubu týče, mám. Jinak je zdravotní dokumentace u lékaře.

To je složitá otázka. To není otázka právní, ale otázka lékařům – zda Váš současný zdravotní stav je skutečně v přímé příčinné souvislosti s oním úrazem v roce 2004. To může posoudit výhradně jen lékař – soudní znalec. Musíte se tedy poradit nejprve s lékaři, zda byste skutečně obstál v soudním sporu s tvrzením, že současná výměna kolenního kloubu má skutečně a jen původ v onom pracovním úrazu z r. 2004. To není jen otázka zjištění, že jste v letech 2004 až 2017 chodil na obstřiky apod., a že Váš zdravotní stav se postupně zhoršoval, ale to je otázka zjištění, že důvodem nynějšího zdravotního stavu (potřeby výměny kolenního kloubu) je skutečně ono upadnutí v práci před 14 lety. Musí se prokázat tzv. přímá příčinná souvislost mezi škodní událostí (oním upadnutím v r. 2004) a nynějšími škodami (náhradou za ztrátu na výdělku po dobu pracovní neschopnosti). To jsou velice složité právní otázky, které nemůžete řešit jinak než soudní cestou. Než půjdete za advokátem, poraďte se s lékaři, abyste zbytečně nevyhazoval peníze za marný soudní spor.

Pokud se týká vrácení vyplacených částek, pak bych asi argumentovala zaměstnavateli, že jste částky přijal v dobré víře a že nic vracet nemusíte. Ocitujte jim prosím ze Sborníku IV. Nejvyššího soudu ČSSR, Nejvyššího soudu ČSR a Nejvyššího sodu SSR o občanském soudním řízení, (strana 413) „Výkladem lze však dospět k závěru, že také při podstatné změně poměrů poškozeného ve smyslu ustanovení § 202 odst. 1 zákoníku práce č. 65/1965 Sb. (dnes § 271u ZP) je přípustná změna poměrů organizace plnit v budoucnu splatné dávky do doby, kdy došlo ke změně poměrů. Za tohoto předpokladu se organizace může rovněž domáhat vrácení neprávem vyplacené dávky (jejich části), jen jestliže pracovník věděl nebo musel z okolností předpokládat, že jde o částky nesprávně určené.“ Vzhledem k tomu, že jste nevěděl, že zaměstnavatel bude namítat onu podstatnou změnu poměrů, nemohl jste tušit, že právo na vyplacené náhrady nemáte.