Posuzování vlivu lidského činitele na bezpečnost provozu technologií

Posuzováním spolehlivosti lidského činitele v rámci provozovaných činností se v současnosti zaobírají nejvíce chemické podniky spadající pro dikci zákona č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami. Kromě tohoto zákona neexistuje jiný zákon, který by ukládal subjektům povinnost zpracovávat podobnou analýzu. Dokonce i v oblasti bezpečnosti provozu jaderných zařízení není tento požadavek stanoven. Pokud jde o citovaný zákon o prevenci závažných havárií, pak povinnost zpracovávat hodnocení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souladu s relevantními zdroji rizik dle § 7 má tvořit součást analýzy a hodnocení rizik závažné havárie. Analýza se provádí pro normální i mimořádné provozní podmínky a požadavky na zpracování části věnované lidskému činiteli lze nalézt ve vyhlášce č. 256/2006 Sb.

Analýzy spolehlivosti lidského činitele 

Provádění analýz spolehlivosti lidského činitele v rámci pracovního systému není jednoduchá záležitost a rozhodně ji nelze provádět bez potřebné kvalifikace a zkušeností. Výsledky, které však kvalitně zpracovaná analýza přináší, mohou být pro firmu velmi cenné, neboť umožňují nalézat slabá místa pracovního systému a předkládají také nejvhodnější nápravná opatření, jejichž aplikace umožní zvýšit systémovou spolehlivost a bezpečnost.

Pro zavádění požadavků vyplývajících pro provozovatele objektů nebo zařízení s identifikovaným rizikem podle zákona č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií (tzv. direktiva SEVESO), které zahrnují také požadavek na zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele“, vydalo Ministerstvo životního prostředí v roce 2007 samostatný metodický pokyn [2]. Ten je sice podle preamgule určen především správním úřadům, nicméně má napomoci také právnickým a podnikajícím fyzickým osobám, a kontrolním orgánům, které budou provádět inspekce podle zákona o prevenci závažných havárií. Pro svou univerzálnost však může být dobrou pomůckou také pro podniky a to i ty, které nespadají pod dikci zákona o prevenci závažných havárií. Výhodou metodického pokynu je to, že v sobě integruje několik obecně uznávaných přístupů používaných pro posuzování spolehlivosti a chybování člověka v pracovních systémech. 

Vliv lidského činitele (dále jen LČ) se posuzuje v souvislosti s událostmi a procesy, které mohou vést ke vzniku a rozvoji nežádoucí situace či havárie. V procesním průmyslu se jedná o možné iniciační události, přechodové stavy a řízené procesy, do kterých může LČ přímo anebo nepřímo vstupovat, a to prostřednictvím výkonu kontroly nebo řízení objektů nebo zařízení, ve kterých může ke vzniku uvažované závažné havárie dojít. V jiných sférách, např. v bankovnictví, se pak může jednat například o provádění finančních operací prostřednictvím počítače či práci v call centrech, kde může snadno vzniknout lidská chyba vlivem nepozornosti, přehlédnutí či únavě. Vzniklé ekonomické škody pak mohou být značné a ne vždy se podaří dopátrat pravých příčin. V praxi se pak často setkáváme s pouhým konstatováním, že příčinou bylo osobní selhání příslušného člověka, který je následně tvrdě sankcionován. Tento způsob vyšetřování příčin a přijímání nápravných (a represivních) opatření dokládá naprostou neznalost či ignoraci faktu, že skutečné příčiny, tzv. kořenové příčiny, je vždy nutné hledat v systémových nedostatcích, které chování člověka determinují. Efektivnost prováděných pracovních činností ve všech oblastech lidského konání je totiž určována vzájemnou, složitou integrací nejrůznějších faktorů. Jedná se především o faktory individuální (tzv. osobnostní determinanty), faktory spojené s podnikovou kulturou a v neposlední řadě také faktory celospolečenské.

Vymezení základních tématických okruhů

Jelikož spolehlivost lidského činitele představuje složitý a komplexní systém, zaměřuje se metodický pokyn pouze na jeho nejdůležitější části, které ve článku 2 blíže definuje a vymezuje. Jedná se o vymezení základních tématických okruhů, které je pro správné provedení posouzení vlivu LČ na daný objekt, zařízení či činnost nutno pochopit.

Základní rámec posouzení vlivu LČ – jedná se o vymezení rozsahu možného vlivu LČ, který je nutno posuzovat v souvislosti s událostmi a procesy, které mohou vést ke vzniku a rozvoji nežádoucí situace, havárie apod. V tomto kontextu se proto jedná o možné iniciační události, přechodové stavy a řízené procesy, do kterých může LČ přímo anebo nepřímo vstupovat, a to prostřednictvím výkonu kontroly nebo řízení zařízení či činností, ve kterých nebo při kterých může ke vzniku uvažované nežádoucí situace dojít.

Posouzení spolehlivosti LČ – jedná se o analytický proces, který vychází z dokonalé znalosti systému, tj. objektů, zařízení, činností, identifikovaných zdrojů rizik, pracovních pozic a profesí vykonávajících příslušnou činnost a způsobilosti pracovníků k jejich výkonu. Pomocí příslušných analýz jsou zjišťovány klíčové prvky rozhraní mezi člověkem a technickým systémem (interface) a jejich vzájemné interakce. V tomto smyslu je vždy klíčovým problémem nalézt pomyslnou hranici, kde končí úloha stroje/techniky a začíná role člověka. Rozhodující úlohu člověka je nutno dokonale poznat a popsat.

Posouzení chybování LČ – jedná se o proces, vycházející z identifikace a analýzy vzniklých chyb. Chyba LČ je přitom charakterizována jako okamžitý stav, který vznikl selháním člověka, přičemž tato chyba může vést přímo ke vzniku nežádoucí události. Selhání lze tedy proto chápat jako odchylku od žádoucího stavu, který je popsán v příslušné dokumentaci (výkonový harmonogram, popis práce apod.).

Obecně se však nejčastěji cituje uznávaná definice, kterou navrhl Reason, která praví, že lidská chyba je obecně použitelný výraz, který zahrnuje všechny události, kde plánovaný sled mentálních nebo fyzických činností nedosahuje zamýšleného výsledku a jestliže tato selhání nemohou být připsána na vrub intervenci nějakého náhodného působení. Z toho vyplývá, že chyba je založena na nedosažení výsledku či cíle a chybování tedy představuje sekvenci přímo souvisejících chyb nebo proces, kdy nepravidelně v čase vznikají chyby bez vzájemné souvislosti. Chybovat může jedinec nebo i celý kolektiv. Každá chyba vzniká na základě působení určitých negativních vlivů – příčin. Pro posouzení chybování lidského činitele je nutno provést detailní identifikaci chyb a příčin selhání [3].

Identifikace chyb – jedná se o proces zjišťování organizačních chyb a chyb LČ, které jsou chápány především jako selhání schopnosti řídit a obsluhovat zařízení s rizikem nežádoucí události či havárie. Tato schopnost má zásadní význam jak pro plně automatizované výrobní systémy, technologie a zařízení, tak pro ty, které vyžadují značný podíl manuální obsluhy. Ačkoli se ve většině případů jedná o manuální obsluhy ve výrobních provozech, např. ovládání ventilů apod., přesto lze za manuální obsluhu považovat také používání PC při řízení výrobních procesů či provádění bankovních operací, během kterých je nutno manuálně zadávat příslušné hodnoty, vyplňovat dotazníky, potvrzovat vykonání požadovaných operací apod.

Chybování a selhání LČ a jejich dopad na bezpečnost (tj. kauzální souvislost se vznikem havárie nebo negativní ovlivnění průběhu mimořádné události) by měly být pečlivě a opakovaně posuzovány, prověřovány a zaznamenávány.
Pokud se hovoří o možných chybách a selháních LČ činitele, uvádí metodický pokyn výčet nejčastěji se vyskytujících chybových módů, které vycházejí z prací uznávaných odborníků. Nejvýznamnější druhy lidských chyb, se kterými se můžeme setkávat při obsluze zařízení, či při výkonu stanovených činností jsou především:

• chyby, kterým lze předejít lepším školením nebo pokyny, tj. osoba, která se chyby dopustila, nevěděla, co má dělat,
• chyby, kterým šlo předejít lepší motivací, tj. osoba, která se chyby dopustila, věděla, co má dělat, ale neudělala to, protože se rozhodla to neudělat,
• chyby způsobené nedostatkem fyzických nebo duševních schopností,
• chyby způsobené sníženou pozorností, nebo její krátkodobou ztrátou.

Identifikace příčin selhání – jedná se o jednu z nejobtížnějších partií posouzení vlivu LČ na objekt, zařízení či činnost, protože směřuje k predikci něčeho, co se ještě nestalo (chyba), ale zároveň jsou zjišťovány faktory, které mohou k této chybě za stávajícího stavu a podmínek někdy v budoucnu vést [3].

Preventivní opatření ke zvýšení spolehlivosti LČ v podniku

Velmi důležitý je také článek 3, který je věnován rozsahu navrhování a způsobu provádění preventivních opatření směřujících ke zvýšení spolehlivosti LČ a to v kontextu na jednotlivé analyzované oblasti.

Základním preventivním opatřením ke zvýšení spolehlivosti LČ na základě provedené kategorizace systému člověk – technologie musí být stanovení minimálních požadavků a nároků na:

• člověka (schopnosti, znalosti, výkonnost, odolnost, zdravotní stav, osobnostní faktory apod.),
• pracovní prostředí (nároky na jednotlivé faktory a jejich komplexní působení, minimální standardy velínů a dispečinků, optimalizace limitů jednotlivých faktorů apod.),
• pracovní podmínky (režim práce a odpočinku, směnnost, motivace, řízení, kontrola),
• sledování sociálních a mimopracovních faktorů,
• řešení problémů v souvislosti s výsledky subjektivního hodnocení pracovníky,
• vyšetřování havárií a nehod (i bez následků) s ohledem na vliv LČ a jejich promítnutí do bezpečnostních systémů a preventivních opatření,
• optimalizaci technických a ergonomických parametrů softwaru a hardwaru.

Preventivní opatření, která by měla vyplývat z provedených analýz úkolů a činností, by měla především řešit problémy vyplývající z obsahové stránky provozních dokumentů při současném posouzením reálného stavu. Jedná se tedy o definování následujících druhů opatření:

• změny v pracovních postupech (odstranění zjištěných nejasností, odporujících si skutečností, dvojsmyslností či nesrozumitelných příkazů apod.),
• změny v organizaci práce (úprava organizačních schémat, personálního zajištění, koordinace mezi pracovníky, zodpovědnosti, optimalizace pracovních činností, rychlost provádění dílčích úkolů apod.),
• změny v materiálně – technickém zajištění podmíněné potřebami vyplývajícími z charakteru používaných zařízení nebo potřeb provozního personálu, (zajištění prvků pasivní ochrany, technických doplňků, chybějících částí zařízení, komunikačních prostředků, osvětlení, krytů apod.),
• změny v ovládání (nahrazení zásahů člověka vhodnou automatizací apod.),
• zabezpečení potřebných lidských zdrojů apod.

Zjištění osobnostních determinant spolehlivosti LČ by mělo umožňovat odhalit slabá místa v personálním zajištění na příslušných kritických pracovních pozicích. Tato analýza je cílená a měla by odhalovat osobnostní charakteristiky konkrétních pracovníků. Tyto charakteristiky by měly být následně porovnány s osobnostními předpoklady stanovenými pro příslušné pozice a srovnáním by mělo být určeno, zda:

• byl výběr příslušných pracovníků podle jejich osobnostních charakteristik proveden správně a byly uplatněny požadavky výběru,
• příslušní pracovníci nevykazují výrazné odchylky od předepsaných determinant,
• jsou osobnostní předpoklady stanovené pro výkon na příslušných pozicích vhodně nastaveny,
• jsou příslušní pracovníci podrobeni průběžné systematické péči, školení, tréninku, přezkušování apod.,
• je průběžně zjišťována zpětná vazba od pracovníků na kritických pracovních pozicích.

Vlastní provedení analýzy posouzení vlivu LČ

Následující části metodického pokynu jsou pak již věnovány konkrétnímu způsobu provedení analýzy posouzení vlivu LČ, které by mělo být rozděleno do dvou hlavních částí: a) části systémové a b) části analytické.

Část systémová by měla shrnovat způsob zajišťování tzv. provozních (systémových) záležitostí podniku, které mohou mít vliv na LČ. Jedná se tedy především o popis preventivních opatření. Tato část by měla obsahovat tři základní tématické okruhy: a) systém výběru lidí na pracovní pozice, b) systém školení a výcviku, c) popis faktorů vedoucí k chybování. Pro lepší a komplexnější zhodnocení systémových faktorů podnikové kultury, je vhodné k těmto hlavním částem přidat také popisy havarijní připravenosti, prevence rizik (včetně pracovních rizik), systém provádění oprav, údržby a provozních odstávek, motivační systém (tj. pozitivní motivace i represe), způsob zajištění a rozsah závodní preventivní péče, systém péče o zaměstnance apod. Obecně platí, že čím více informací z nejrůznějších zdrojů analytik shromáždí, tím lépe může odhalit nedostatky a vyhodnotit možné selhání LČ z nich plynoucí.

Analytická část by měla obsahovat především popis možných vlivů LČ na bezpečnost objektu nebo zařízení v souvislosti s příslušnými identifikovanými zdroji rizik, navazující na výsledky získané při analýze a hodnocení rizik (např. na výsledky stromů poruch, či HAZOP analýzy). V rámci této části by měly být prováděny příslušné analýzy současného stavu „in situ“, jejichž výsledkem by mělo být: a) posouzení spolehlivosti LČ a b) posouzení chybování LČ s nalezením možných chyb a jejich potenciálních příčin. Konkrétně se jedná o provedení těchto analýz:

1. identifikace kritických pracovních pozic,
2. kategorizace systému člověk – technologie,
3. analýza úkolů prováděných při obsluze zařízení identifikovaného jako zdroj rizika,
4. posouzení osobnostních determinant spolehlivosti LČ (psychologická analýza).

Rozsah analýzy spolehlivosti LČ za pomocí výše uvedených dílčích analýz byl navržen tak, aby byla daná problematika důkladně zhodnocena a to při respektování faktu, že všechny jednotlivé faktory spolu vzájemně interagují a limitují tak celkovou úroveň spolehlivosti.

Závěr

Lidský činitel je pojem, se kterým se v poslední době můžeme stále častěji setkávat jak v odborných pracech, tak i v médiích. Přesto však nebyl doposud spolehlivě a jednoznačně definován. Ačkoli různé prameny jej definují různě, obecně se v ČR na základě dlouholetých pracích VÚBP, v.v.i., včetně citovaného metodického pokynu, ustálilo vyjádření, že se jedná o „soubor vlastností a schopností člověka, posuzovaných především z hledisek psychologických a fyziologických, které vždy nějakým způsobem v dané situaci ovlivňují výkonnost, efektivnost a spolehlivost pracovního systému“. Je potřeba pamatovat na to, že pojem lidský činitel se nevztahuje pouze na člověka samotného, ale že jako zvláštní faktor determinuje úroveň bezpečnosti (jak v podniku, tak i ve společnosti) a současně integruje i úroveň podnikové kultury, kultury bezpečnosti, celospolečenské kultury. Pro managery firem by proto mělo být nezbytné, aby se tímto fenoménem zcela vážně zabývali, neboť je to právě člověk, který tvoří nejslabší článek pomyslného řetězu, jehož pevnost vyjadřuje míru (sílu) bezpečnosti při provozovaných činnostech. Je na místě si připomenout, že selhání člověka způsobuje více než 80% všech nestandardních, nežádoucích stavů. Proto je nutné důkladně analyzovat všechny aspekty tohoto faktoru a na základě výsledků příslušných analýz provádět preventivní opatření za současné reflexe na skutečnost, že bezpečnost pracovního systému je dána především spolehlivostí lidského činitele.
 
Při zpracování tak významného tématu, jakým posouzení vlivu lidského činitele je, musí nutně docházet ke spolupráci analytiků rizika technického zaměření a odborníků na otázku lidského činitele (psychologové, odborníci na řízení lidských zdrojů, personalisté a další). Většinu údajů lze získat řízenými rozhovory a konzultacemi s vybranými pracovníky provozovatele a studiem příslušných podnikových dokumentů a písemností. Výhodné je také využít metodického pokynu Ministerstva životního prostředí ČR, zejména pak jeho příloh, které definují rozsah i způsob provedení analýzy spolehlivosti lidského činitele.

Literatura:

[1] Zákon č. 59/2006 Sb. o prevenci závažných havárií. 2006.
[2] Metodický pokyn odboru environmentálních rizik Ministerstva životního prostředí
k rozsahu a způsobu zpracování dokumentu „Posouzení vlivu lidského činitele na objekt nebo zařízení v souvislosti s relevantními zdroji rizik“ podle zákona č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií. Věstník Ministerstva životního prostředí ČR, roč. XIII, č. III. (2007).
[3] Skřehot P. (2006): Spolehlivost lidského činitele, portál bozpinfo [on-line], Výzkumný ústav bezpečnosti práce, Praha, [cit. 7. 8. 2006], http://www.bozpinfo.cz/citarna/tema_tydne/spol_lid_cin06.html