Podpora zdraví - vývoj a perspektivy

Část druhá

Část druhá

V České republice se podpora zdraví začala uplatňovat po listopadové revoluci v r. 1989. Její principy se objevily v prvním Národním programu obnovy a podpory zdraví, realizace však zůstala jen povrchní. O uvedení podpory zdraví na společenskou scénu se zasloužilo tehdejší Národní centrum podpory zdraví, které mj. aplikovalo některé její prvky do vzniku hnutí Zdravých škol a Zdravých měst. Aktivity v podpoře zdraví postupně začala uplatňovat hygienické služba, zejména poté, co byl úsek hlavního hygienika pověřen gescí za návrh nového Národního programu zdraví. Významný pokrok přineslo přijetí tohoto programu „tripartitou“, tj. reprezentanty vlády, odborů a podnikatelů a jeho vyhlášení vládním usnesením č. 247 z roku 1991. Realizační formou Programu se staly tzv. Projekty podpory zdraví, které v době svého vzniku (1993) otevřely dosud neznámý prostor pro dobrovolnou účast institucí a organizací, pro komunity a občany, zdravotnický i nezdravotnický sektor.

Od svého vzniku do dneška se realizovalo více než 1800 Projektů podpory zdraví. Uplatnily se ve zlepšování životního stylu lidí, v podpoře zdravé výživy, pohybové aktivity, v prevenci dětských úrazů, v rozvoji hnutí zdravých škol a zdravých měst, v podpoře nekuřáctví nebo v prevenci nemocí, zejména kardiovaskulárních, nádorů, obezity a pohybových poruch. Aktivity v podpoře zdraví ovlivnily postoje české veřejnosti ke kouření cigaret, k výživě a pohybovým aktivitám a vědecky založeným možnostem prevence nemocí. Ve srovnání se situací před dvaceti léty došlo ke změnám téměř zásadním. Další přínos Projektů podpory zdraví byl v kultivaci odborných, organizačních a politických zkušeností lidí, kteří je připravovali a realizovali. Důležitou roli sehrál dotační systém Ministerstva zdravotnictví a systém výběru a hodnocení projektů jeho odbornou komisí. Třebaže se Projekty, vzhledem k omezené finanční podpoře, nestaly dostatečně silným faktorem podpory zdraví, vytvořily prostředí pro vnímání zdraví v širokých souvislostech a vychovaly v ČR úctyhodný počet lidí schopných na státní, regionální či komunitní úrovni realizovat kvalitní programy podpory zdraví. V hygienické službě daly příležitost talentovaným oborníkům k uplatnění medicínských, psychologických, sociologických a politických znalostí a organizačních dovedností v nové, tvůrčí aktivitě. Bylo důležité, že k činnostem v podpoře zdraví vznikla v hygienické službě specializovaná oddělení nebo odbory.

Uvedené zkušenosti a tendence reflektoval zákon o ochraně veřejného zdraví č. 258/2000 Sb., který zařadil podporu zdraví mezi úkoly hygienické služby, a koncepce oboru hygiena vypracovaná skupinou odborníků, jmenovaných v r. 2001 ministrem zdravotnictví. V definici oboru je stanoveno, že se zabývá specifickou a nespecifickou primární prevencí, přičemž nespecifická prevence zahrnuje posilování a podporu zdraví. Jako předmět hygieny jsou uvedeny dvě rovnocenné komponenty, ochrana a podpora zdraví. Důležitým počinem pro systémové uskutečňování podpory zdraví bylo zřízení sekce ochrany a podpory veřejného zdraví s oddělením podpory veřejného zdraví při úseku hlavního hygienika, náměstka ministra. Mezi mnohé zásluhy tohoto nevelkého pracoviště patří příkladné řízení dotačního programu Projekty podpory zdraví, pořádání každoroční národní konference k aktivitám v oblasti podpory zdraví s vydáváním sborníku. Každoroční setkání řešitelů nejlepších projektů s představiteli ministerstva a účastníky z komunit a hygienických stanic je dobrou cestou ke zlepšování úrovně podpory zdraví v ČR. Dobrým partnerem ministerstva a dalších institucí se stala odborná skupina pro podporu zdraví na Státním zdravotním ústavu.

30. října 2002 schválila vláda usnesení č. 1046 – Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, ZDRAVÍ 21, úzce navazující na program WHO Zdraví pro všechny ve 21. století. Byly v něm aplikovány soudobé představy o podpoře zdraví. Jeho dílčí úkoly a aktivity přinesly určitý pokrok, který spočíval v tom, že:

1. program byl formulován po mezirezortním řízení a vycházel z analýzy situace u všech cílů;
2. výraznou komponentou všech cílů byla podpora zdraví a prevence nemocí;
3. každoročně je plnění kontrolováno a vydána o tom obsáhlá zpráva, letos čtvrtá;
4. program vytvořil prostor a tlak na ostatní rezorty, aby se zabývaly otázkami zdraví;
5. ČR se stala jedním z 35 evropských členských států WHO, které mají oficiální dokument odpovídající stěžejním hodnotám Zdraví pro všechny.

Důležitou akcí na scéně podpory zdraví v ČR bylo obsáhlé hodnocení podpory zdraví experty WHO/ EURO, které vzniklo na základě smlouvy mezi MZ ČR a WHO/EURO z r. 2000. Českou stranu tvořil někdejší Institut zdravotní politiky a ekonomiky, WHO reprezentovala pracovní skupina zaměřená na investice do zdraví z European Office for Health and Development. Zpráva o hodnocení vytýká, že do teorie a praxe podpory zdraví se v ČR málo promítají sociální a ekonomické determinanty zdraví, stále převládá medicínský přístup a zvládání zdravotních problémů je delegováno převážně do zdravotnictví. Přístup k podpoře zdraví v ČR proto není dostatečně schopen působit na sociální a ekonomické determinanty zdraví, což může negativně ovlivňovat udržitelnost výsledků. Současné intervence jsou nekomplexní a zaměřené jen na jednotlivé aspekty životního stylu, např. kouření.

Dále se upozorňuje, že zatím neexistuje ve zdravotnickém rezortu ani ve vládě potřebná pozornost podpoře zdraví, není formulována potřeba vytvořit komplexní systém podpory zdraví a chybí k tomu i prostor pro veřejnou diskusi. Rozbor ustanovení zákona č. 258/2000 Sb. upozorňuje, že vedle mnoha pravomocí Krajských hygienických stanic spočívají kompetence v oblasti zdravotní politiky jen ve spolupráci s příslušnými úřady a orgány samosprávy. Zpráva usuzuje, že ve srovnání s ochranou zdraví, kontrolou infekcí a tradiční hygienou je role podpory zdraví poměrně malá. Zvláštní pozornost věnovalo hodnocení finančním zdrojům pro podporu zdraví populace. Bylo posuzováno přímé financování Ministerstvem zdravotnictví, které má formu dotačního programu pro Projekty podpory zdraví a hospodaří ve srovnání s jinými státy EU s žalostně nízkým rozpočtem, který se navíc trvale snižuje.

Vedle toho existují účelové fondy na boj proti AIDS a na intervence k omezení abúzu drog. Podporu drogové politiky pokládá zpráva za dostatečnou a důvod vidí ve vysoké politické podpoře a úzkému napojení na vládu. Třetí skupinu zdrojů tvoří prostředky zdravotních pojišťoven. Jde o mnohem vyšší objem investic do podpory zdraví, než dává ministerstvo. Právní rámec jejich činnosti však nepodporuje intenzivnější působení v oblasti prevence, protože nevytváří pro pojištěnce dostatečné fiskální pobídky. Zdroje z nezdravotnických rezortů ovlivňující zdraví označuje hodnotící zpráva jako skryté zdroje podpory zdraví, které mohou významně ovlivňovat zdravotní stav obyvatelstva prostřednictvím plánů a koncepcí rozvoje bydlení, vzdělání, zaměstnanosti a rozvoje měst či venkova, v ČR však nejsou kvantifikovány. Kladně hodnotila zpráva tři oblasti podpory zdraví: Politiku rezortu práce a sociálních věcí řešící problematiku stárnutí populace, podporu zdraví dětí ve školách a přístup k řešení epidemie HIV/AIDS. Při povrchní úvaze by se hodnocení podpory zdraví experty WHO mohlo zdát příliš kritické, je ale třeba vzít v úvahu tato fakta:

1. Autoři upozorňují, že existují úspěšné aktivity v podpoře zdraví, kterými se ale systematicky nezabývali, protože se cíleně zaměřili na nedostatky.
2. Podobně hluboká analýza by našla analogické nedostatky v řadě dalších evropských zemí. Rozbor uplatňování strategie ZDRAVÍ 21 v Evropě, který provedla evropská úřadovna WHO, naznačil ještě víc problémů.
3. I bez hodnocení podpory zdraví experty WHO byly v ČR nedostatky v rozvoji podpory zdraví známé, nebyly však v takové úplnosti shrnuty ani diskutovány.

Obsáhlá zpráva expertů WHO v závěru podává užitečná doporučení:

1. Zajistit vysokou úroveň pochopení pro podporu zdraví a její řízení.
2. Věnovat prioritní pozornost odborné a finanční podpoře na krajské úrovni.
3. Vytvořit vzdělávací strategii (rozvíjet znalosti všech aktérů podpory zdraví).
4. Zvýšit politický význam a legitimitu podpory zdraví populace.
5. Přezkoumat systém financování a mobilizace zdrojů.
6. Využít výhod členství v EU.

V ČR vývoj zřejmě dospěl do stadia, kdy by bylo prospěšné pro další pokrok podpory zdraví důkladně projednat a formulovat nové směry, přístupy a realizační formy aktivit. Měly by se při tom rozlišit

1. celospolečenské otázky podpory zdraví, mezi které patří témata jako investice do zdraví, řešení nerovností a mezirezortní spolupráce, kde má prioritu vládní a politická sféra,
2. témata, která se týkají hygienické služby, např. její koordinační role.

Dále je třeba uvážit následující náměty:

1. Více prezentovat široké, politické a odborné veřejnosti dobré výsledky dosavadních aktivit: projektů podpory zdraví, přínos hnutí zdravých škol a zdravých měst, programů prevence HIV/AIDS, prevence zneužívání drog nebo význam výsledků výzkumu nerovností ve zdraví, který uskutečnil Státní zdravotní ústav. Současně hledat způsoby jak současné aktivity s konkrétními výsledky zdokonalit, aby byly efektivnější, aby se jejich dosah rozšířil na vyšší počty lidí a bylo na ně věnováno víc vládních, komunitních, popř. komerčních prostředků.
2. V Radě vlády pro zdraví a životní prostředí připravit proces analýzy a aktualizace národního programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, ZDRAVÍ 21. Proces by měl začít širokým, dobře řízeným diskusním fórem, které by identifikovalo slabá místa dosavadního ZDRAVÍ 21 a jeho pozitivní rysy a navrhlo novelizaci. Byly by přitom vzaty v úvahu prvky, které dosud nebyly silnou stránkou programu, jako koncept investic do zdraví, řešení nerovností ve zdraví, zodpovědnost nezdravotnických rezortů, aktivní účast regionů, komunit a nevládních organizací a řízení programu. Je vhodné čerpat při tom podněty z dokumentu WHO Health for All Update 2005, který nabízí nové aspekty pro tvorbu zdravotní politiky. Inspirující mohou být zkušenosti některých regionů. Při realizaci liberecké politiky ZDRAVÍ 21 se např. trvale schází pracovní skupina sledující plnění a připravující aktuální úpravy a probíhají opakované konzultace s garanty jednotlivých cílů politiky.
3. Hledat další zdroje zlepšení podpory zdraví, např. usilovat o vyšší zapojení nezdravotnických aktérů do podpory zdraví. Hledat a ověřovat dokonalejší formy efektivity podpory zdraví, angažovat psychology a sociology k získání účinnějších nástrojů pro ovlivňování postojů a chování lidí. Iniciovat makro- a mikroekonomické studie dopadů podpory zdraví a prevence nemocí na úspory nákladů na zdravotní péči, popř. na ztráty z její absence. Dále pak získat více prostředků, zejména od jiných rezortů. Pokud se tyto rezorty samy v podpoře zdraví dostatečně neangažují, nechť alespoň finančně přispívají.
4. V hygienické službě rozšiřovat aktivity, které naplňují zákon o ochraně veřejného zdraví na úseku podpory zdraví, zvýšit intenzitu postgraduální výchovy v podpoře zdraví, kontakty odborníků s odpovídajícími zahraničními pracovišti, generálním ředitelstvím pro zdraví a ochranu spotřebitele EU (DG SANCO) a WHO EURO a zdůraznit orgánům hygienické služby důležitost aktivní spolupráce s krajskými zastupiteli, komunitami a nevládnímu organizacemi v otázkách podpory zdraví a regionální zdravotní politiky. Dále pak stimulovat zdravotní ústavy k akcím na podporu zdraví, k sledování ukazatelů zdraví jako podkladu k hodnocení účinnosti podpory zdraví a k získávání domácích a evropských grantů pro tuto činnost. Zdravotní stav obyvatelstva České republiky se zlepšil a pozitivní vývoj pokračuje. Zasloužily se o to také aktivity na úseku podpory zdraví, které se promítly do života mnoha oblastí společnosti. Uskutečňováním myšlenek a praktik podpory zdraví se podařilo vytvořit nenásilný, ale účinný tlak, který přinesl kladné změny v postojích a chování lidí a v jejich životním stylu. K velkému pokroku, který stojí za to připomenout, došlo v mediální sféře. Prezentuje dnes zdraví a jeho determinanty nesrovnatelně lépe, než tomu bylo před 10–15 lety. Zásadně se ozdravila výživa lidí a vztah k pohybovým aktivitám. Přes některé destruktivní tendence se podařilo udržet vysokou úroveň české vakcinační strategie a vůbec prevence infekcí. Postoje veřejnosti ke kouření prošly velmi pozitivním trendem, stinnou stránkou zůstal parlament, který je za tímto vývojem pozadu. Dobré zkušenosti by měly dát všem aktérům v podpoře zdraví sílu k dalšímu, intenzivnějšímu pokroku a nedostatky by měly být podnětem k řešení.

Nezkrácený text přednášky z konference k 55. výročí založení hygienické služby, která se konala v Poděbradech 7. 9. 2007. Článek je uveřejněn v původním znění a nereflektuje změny, k nimž došlo v hygienické službě koncem roku 2007.