Problematika úrazového pojištění a pracovní rehabilitace v Rakousku

Abstrakt

Článek se věnuje otázkám pracovní rehabilitace po utrpěném pracovním úrazu a po stanovení diagnózy nemoci z povolání. Zaměstnancům je podle principů úrazového pojištění poskytována komplexní následná péče, která vede k rychlému a úspěšnému zařazení postiženého zaměstnance do pracovního procesu.

Klíčová slova: pracovní úraz, nemoc z povolání, úrazové pojištění

Abstract

The article deals with the issues of occupational rehabilitation after an accident at work and after the diagnosis of occupational disease. Employees are provided with comprehensive after-care according to the principles of accident insurance, which leads to quick and successful placement of the disabled employee into the work process.

Keywords: accident at work, occupational desease, accident insurance

Dedikace

Příspěvek vznikl s podporou na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace Ústavu státu a práva AV ČR, v. v. i., RVO: 68378122.

1. Úvod

Tento článek je zaměřen na rakouskou úpravu úrazového pojištění, zejména na praktickou stránku plnění ze strany jedné z největších pojišťoven AUVA. Úvodem bude přehledově zmíněn právní základ daného typu pojištění, jeho ukotvení ve vnitřních směrnicích a následně bude podrobněji popsán postup pracovní rehabilitace zaměstnance, který utrpěl pracovní úraz, nebo mu byla diagnostikována nemoc z povolání. Do 31. 12. 2019 bylo v Rakousku pět pojišťoven, které poskytovaly kompletní pojištění v oblasti pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Od 1. 1. 2020 došlo ke dvěma fúzím dohromady čtyř původních pojišťoven.

Následující text již reflektuje právní stav k 1. lednu 2020, kdy došlo k zásadním systémovým změnám povinného úrazového pojištění zaměstnanců.

V Rakousku působí v oblasti úrazového a sociálního pojištění 3 subjekty. Jde o Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA), Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB, kdy od 1. 1. 2020 došlo ke spojení dvou pojišťoven - BVA a VAEB) a pojišťovnu Sozialversicherung für alle Selbstständigen (SVA, která vznikla fúzí pojišťoven Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft Sozialversicherungsanstalt der Bauern). Každá jedna z pojišťoven má své cílové skupiny pojištěnců. Vzhledem k tomu, že jde o povinné úrazové pojištění zaměstnanců, jsou tyto skupiny rozlišitelné podle povolání či profesí. Cílové skupiny pojištěnců pojišťovny AUVA jsou zejména všeobecně zaměstnanci, děti navštěvující povinný rok předškolního vzdělávání, žáci a studenti a další osoby chráněné pro případ vzniku pojištění (např. záchranáři). Pojišťovna BVAEB je zaměřena na zaměstnance drah vč. obsluhy jídelních a lůžkových vozů, provozovatele lanovek, zaměstnance provozoven rakouského národního dopravce (ÖBB), vybrané zaměstnance vídeňského dopravního podniku Wiener Linien, úředníky spolkových a zemských orgánů a pracovníky ve služebním poměru ke Spolku. Cílovou skupinou pojištěnců pro pojišťovnu SVS jsou zejména OSVČ pro svobodná povolání, živnostníci a zemědělci. Aktuálně je v Rakousku pro případy pracovního úrazu nebo nemoci z povolání pojištěno 99,9 % obyvatelstva. Vedoucím principem rakouského systému povinného úrazového pojištění je přenos odpovědnosti. V případě, že zaměstnavatel nebo povinný subjekt řádně platí povinné odvody jedné z příslušných pojišťoven, přechází veškerá odpovědnost za pracovní úraz či nemoc z povolání na tuto pojišťovnu. Zaměstnavatel se tak stává „nežalovatelným“ a zaměstnanec nemá možnost se na něm hojit. Při přechodu odpovědnosti na pojišťovnu tak i tato přebírá veškeré náklady na rehabilitaci a zaměstnavatelé tak nejsou zatíženi náklady na léčbu a následné potřeby postiženého zaměstnance a nedostávají se tak do neúnosné finanční spirály.

Každá výdělečně činná osoba musí být ze zákona pro případy pracovního úrazu nebo nemoci z povolání pojištěna. Nezáleží na tom, zda jde o zaměstnance, OSVČ nebo příslušníky svobodných povolání. Následující text se týká konkrétních podmínek pojišťovny AUVA. K níže uvedenému lze samozřejmě dále navíc uzavřít i jiné komerční pojištění pro tyto pojistné případy.

2. Právní základ

Základním právním předpisem je obecný spolkový zákon o sociálním pojištění z roku 1995 (dále jen ASVG).^[2] Jde o velmi komplexní normu, která čítá přes 730 paragrafů. Norma upravuje obecné sociální pojištění osob zaměstnaných na domácím trhu, včetně osob samostatně výdělečně činných a ekvivalentních zaměstnanců a dále upravuje zdravotní pojištění důchodců. Všeobecné sociální pojištění zahrnuje podle § 2 odst. 1 zákona ASVG zdravotní pojištění, úrazové pojištění a důchodové pojištění. Důchodové pojištění je rozděleno na důchodové pojištění zaměstnanců, důchodové pojištění zaměstnavatelů a hornické důchodové pojištění.^[3] Zákon ve svém § 24 také definuje i subjekty, které jsou vykonateli samotného pojištění – tedy samotné pojišťovny (včetně pojišťovny AUVA), úrazové nemocnice, úrazová oddělení a centra následné péče. Od roku 2020 musí AUVA spravovat svá vlastní zařízení ve všech společnostech, které spravuje a vlastní ve 100% podílu. Pojišťovna AUVA tak vykazuje znaky veřejnoprávní korporace s vnitřní samosprávnou činností, jež je oprávněna stanovit si vnitřním předpisem závazný tarifní systém pro povinné odvody.^[4]

Co se samotného úrazového pojištění týká, zaměstnavatelé mají povinnost před zahájením práce povinně zaregistrovat každého (povinně pojištěného) zaměstnance a to u odpovědného poskytovatele zdravotního pojištění, při ukončení pracovního poměru se do sedmi dnů musejí z tohoto systému povinně odhlásit.^[5] 

Každá výdělečně činná osoba patří do výše vyjmenovaných kategorií cílových skupin pojištěnců. Není zde nikdo, kdo by nepřiřadil své povolání pod jednu z činností a tím pádem i pod určitou pojišťovnu, která je na jednotlivé cílové skupiny povolání zaměřena. Jednotlivé osoby (pojištěnci) si nemohou svobodně zvolit pojišťovnu, u které budou pojištěny. Přechod mezi pojišťovnami je logicky možný pouze v případě, že dotyčná osoba změní povolání (ne zaměstnání). Zařazení k jedné pojišťovně se týká i rodinných příslušníků (Angehörige), kteří prozatím nevykonávají žádnou výdělečnou činnost (studenti, žáci).

3. Pracovní úraz a nemoc z povolání

Definici pracovního úrazu najdeme v ustanovení § 175 ASVG. Pracovní úrazy jsou takové úrazy, ke kterým dochází v místním, časovém a příčinném vztahu k činnosti, která tvoří zákonný důvod pro vznik povinného pojištění.^[6] Jako pracovní úraz budou také posuzovány události, které se staly na cestě související se zaměstnáním na místo výkonu práce nebo školení nebo z místa zaměstnání, a dále na cestě z pracoviště nebo školení nebo ubytování (poskytnuté zaměstnavatelem) do vyšetřovacího nebo léčebného střediska za účelem vyhledání lékařské pomoci, zubního ošetření nebo preventivní péče a poté na cestě zpět na pracoviště, a to za předpokladu, že zaměstnavatel nebo jiná osoba oprávněná k přijímání oznámení o takovýchto skutečností byla informována před zahájením cesty.

Nemoc z povolání je pak podle ustanovení § 177 ASVG takové onemocnění, které je uvedeno v seznamu nemocí z povolání v příloze č. 1 zákona ASVG a to pokud je způsobeno pracovní činností, která zakládá povinnost úrazového pojištění.

4. Postup při utrpěném pracovním úrazu

Zaměstnavatelé a jiné osoby nebo subjekty podléhající oznamovací povinnosti musejí podle § 363 zákona ASVG nastalou skutečnost ohlásit příslušné instituci úrazového pojištění nejpozději do pěti dnů od jakékoli pracovní nehody, která měla za následek úmrtí zaměstnance/pojištěnce nebo jejímž následkem se tato osoba se stala zcela nebo částečně neschopnou pracovat déle než tři dny. Ohlášení probíhá formou formuláře. Obdobně probíhá ohlášení nemoci z povolání a to do pěti dnů od vzniku nemoci.^[7] Příslušná pojišťovna dále povinně hlásí tuto skutečnost na inspektorát práce a popř. na inspektorát lesního hospodářství, pokud je příslušný v dané věci.

Prvním krokem je pak v praxi závazné stanovení diagnózy anebo potvrzení pracovního úrazu. Tato dobrozdání mají na starosti lékaři AUVA pojišťovny, kteří pracují v jednotlivých rehabilitačních centrech (pojišťovna AUVA má 4 – Bad Häring, Wien Meidling, Klosterneuburg, Tobelbad)^[8] a také smluvní specialisté, kteří jsou povoláni ke zvláštním případům ad hoc. V každé ze sedmi úrazových nemocnic v Rakousku je ustanoven jeden lékař, který navštíví pacienta ještě na lůžku a obeznámí ho se všemi možnostmi, které AUVA v jeho konkrétním případě nabízí. Poté se již „předinformovaný“ pacient obrací přímo na pojišťovnu.

Případ je dále posouzen právním oddělením pojišťovny AUVA. Právní oddělení posuzuje zejména příčinnou souvislost (kauzalitu) mezi pracovní činností a úrazem.^[9] Musejí být bez pochybností zodpovězeny otázky, zda a jak se šlo vyhnout pracovnímu úrazu jiným postupem, zda byla dodržena pravidla BOZP, zda nedošlo ze strany zaměstnance k excesu, apod. I toto dobrozdání je nutné k dalšímu postupu a k čerpání následné péče. Ve chvíli, kdy má poškozený obě dobrozdání pozitivní, následuje komplexní rehabilitační program.  Zároveň má poškozený zaměstnanec nárok na čerpání sociální podpory a to po dobu 26 týdnů. Podpora se sestává z denního základu a tzv. Familiengeld, jež dokáže pokrýt i nároky rodinných příslušníků (zejména nezaopatřených dětí) po dobu výpadku příjmu práce neschopného zaměstnance.^[10]

Pracovní rehabilitace

Plnění plynoucí z úrazového pojištění zaměstnanců se sestává ze tří rehabilitačních částí, jež jsou zdravotního, sociálního a pracovního charakteru.^[11] Nařízení^[12] pojišťovny AUVA je komplexní závazný vnitřní předpis pro všechny pojištěnce dané pojišťovny. Cílem nařízení je zejména provedení ustanovení § 172 ASVG v podobě detailního postupu uplatňování nároků a benefitů pojištěnců po utrpěném pracovním úrazu nebo nemoci z povolání. Každému poškozenému zaměstnanci je již v nemocnici nabídnut speciálním rehabilitačním poradcem, jež zastupuje AUVA, komplexní rehabilitační program. Tedy každý případ je posuzován jednotlivě a pacient tak dostává informace a nabídku určenou přímo jemu.

Jako první nastupuje zdravotní rehabilitace, tedy klasické léčení. Toto většinou následuje po propuštění z nemocnice a probíhá ve výše zmíněných rehabilitačních centrech pojišťovny. Tato centra nabízí i domácí péči, kdy není kontinuální přítomnost pacienta v centru nutná. Pod zdravotní rehabilitaci patří také nárok na lázeňské pobyty, které obecně probíhají každé 3–4 roky, s AUVA má zaměstnanec nárok každý rok na jeden ozdravný lázeňský pobyt.

Druhým typem rehabilitace je rehabilitace povolání (Berufsrehabilitation). Lékař v rehabilitačním centru stanoví dobu, která bude nutná k léčení a k navrácení do pracovního procesu, od tohoto se odvíjí další postup pojišťovny. Tento typ rehabilitace se týká změn kvalifikace. V praxi jde opravdu o komplexní změnu kvalifikace pacienta.

Lékaři a sociální pracovníci v rehabilitačních centrech provedou tzv. test kompetencí. Tedy stanoví na základě vyšetření a praktických zkoušek, co je ještě pacient schopen po úrazu fyzicky zvládnout a následně bude posouzeno, zda může v zaměstnání pokračovat. Pokud pokračovat nemůže, bude posuzováno, zda může pokračovat na jiné obdobné pozici, pro kterou má kvalifikaci. Pokud ani tato možnost není naplnitelná, bude hledáno náhradní řešení v podobě změny kvalifikace. Tento test je velmi detailní – zkoumají se např. i úhly, do kterých je pacient schopen ohnout končetinu po úrazu, apod. V případě, že je návrat pacienta do původního povolání nemožný, přechází aktivní role přímo na pacienta. Ten si sám může vybrat, jaké povolání by pro něj vzhledem k předchozí kvalifikaci bylo nejvhodnější, případně je zcela na jeho výběru, kterým směrem se vydá. AUVA následně nabídne pacientovi kompletní variantní portfolio – co a kde lze studovat, jak si lze změnit kvalifikaci. Samozřejmé je, a to je právě účelem tohoto pojištění, že veškeré náklady na změnu kvalifikace hradí AUVA. Pro pojišťovnu je naprosto standardní, že hradí bakalářská studia, popř. ve vybraných případech kompletní univerzitní vzdělání.^[13] Jak vyplývá ze závěrečné roční zprávy za rok 2018, těchto změn kvalifikací proběhlo za daný rok cca 600.^[14]

Třetím krokem je tzv. sociální rehabilitace. Do této skupiny patří podpora přestavby domácností pacienta. Jde často o přestavby domů na bezbariérové domy, výstavbu domácích plošin a výtahů, vybavení koupelen až po jejich kompletní přestavby. AUVA také podporuje nákup či úpravu osobních vozů (prvotní/vstupní úprava a poté úprava každých 8 let). Do této skupiny patří i samozřejmý nákup a hrazení veškerých zdravotních pomůcek od madel do vany přes protetiku až po invalidní vozíky. Počet těchto případů za rok 2018 dosáhl čísla 174.^[15] Pojišťovna AUVA má také k dispozici detailní plánovací podklady ke každému typu rekonstrukce nebo přestavby a to s přesnými grafickými znázorněními.^[16]

Praktické příklady z praxe[17]

Pracovní rehabilitace

1. Poškozený utrpěl pracovní úraz, při kterém spadl ze žebříku. Po zlomenině levé stehenní kosti již nemohl pokračovat v oddělení výroby. Kvůli těžkému zranění trpěl omezeným pohybem levého kolena a kotníku. Po druhém rehabilitačním pobytu v rehabilitačním centru Weißer Hof byl doporučen pomalý návrat do práce ve vhodném pracovním prostředí po dobu šesti měsíců. Poškozený přesvědčil společnost, aby ho najala jako zámečnického asistenta a aby ho vyškolila v této oblasti. Zaměstnavatel zohledňuje omezení související s nehodou, spočívající v delších přestávkách a netrvání na povinnosti klečení při výkonu zaměstnání. Společnost dostává náhradu 30% hrubých mzdových nákladů (a 50% nemzdových nákladů práce) po dobu šesti měsíců jako náhradu za nedostatečnou výkonnost související s úrazem. Náklady na změnu kvalifikace byly 7.722 Eur. Poškozený dostával po dobu 6 měsíců dávku ve výši 287 Eur.
2. Poškozený byl vyškolený technik pro elektrickou instalaci a utrpěl pracovní úraz spočívající v těžkém poranění hlavy (poranění lebky, ztráta sluchu, částečně i zraku, ztráta několika zubů a poškození čelisti).  Na základě testu bylo vyhodnoceno, že svou profesi již nebude nadále moci vykonávat. Z neurologického hlediska docházelo v důsledku poranění hlavy k předčasné mozkové únavě a kolísání výkonu s dlouhodobými požadavky na koncentraci. Poškozený absolvoval 104 týdnů trvající školení a došlo u něj ke změně kvalifikace na IT technika. Celková výše nákladů na všechny tři typy rehabilitace se vyšplhala na 130.600,90 Eur.
3. Poškozený utrpěl pracovní úraz, v jehož důsledku mohl vykonávat své zaměstnání jako čistič oken u dané společnosti (zaměstnavatele) pouze v omezené míře. Zaměstnavatel podal žádost o náhradu nedostatečného výkonu zaměstnance a po dobu 6 měsíců mu tato náhradu AUVA vyplácela. Poškozený zaměstnanec dostával podporu ve výši 186 Eur měsíčně.

Sociální rehabilitace

1. Poškozený utrpěl pracovní úraz na kole na cestě domů ze zaměstnání. Došlo ke zlomenině 4 obratlů a byla u něj nevratně poškozena termoregulace. Poškozený uvedl, že letní měsíce jsou pro něj vždy velkým zdravotním problémem. Pokusil by se to napravit konvenčními mobilními klimatizačními jednotkami, ale to nefungovalo. Pojišťovna AUVA zajistila nákup a instalaci vhodného klimatizačního systému. Z lékařského hlediska byl nákup klimatizačního systému lékařsky odůvodněný. Celkové náklady byly vyčísleny na 90.000 Eur a poškozenému byla následně vyplácena podpora ve výši 3.860 Eur.
2. Poškozený zaměstnanec utrpěl taková zranění, v jejichž důsledku bude jeho schopnost chodit značně omezena. V blízké budoucnosti se plánuje instalace schodišťového výtahu s plošinou se sklopným sedadlem ve vlastním domě z podzemí do horního patra. To znamená, že s invalidním vozíkem i mobilním invalidním vozíkem je pojišťovna schopna bezbariérového přístupu do všech oblastí domu poškozeného (včetně garáže).
3. Poškozený měl po utrpěném pracovním úrazu výrazně sníženou schopnost osobní hygieny, zejména kvůli standartní konstrukci vany a vybavení koupelny, které nepočítalo se zdravotním omezením. Poškozenému byla navržena a provedena rekonstrukce koupelny včetně sanitárního vybavení vhodného pro osoby se zdravotním postižením.

Vzorová citace

SCHEU, Lenka. Problematika úrazového pojištění a pracovní rehabilitace v Rakousku. Časopis výzkumu a aplikací v profesionální bezpečnosti [online]. 2020, roč. 13, č. 1. Dostupný z: https://www.bozpinfo.cz/josra/problematika-urazoveho-pojisteni-pracovni-rehabilitace-v-rakousku. ISSN 1803-3687.