Úrazy jsou normální a lidská chyba neexistuje: Nový pohled na utváření bezpečnosti práce

1. Dva pohledy na lidskou chybu

Pracovní nehody a široká škála pracovních úrazů jsou často nazývány „lidskou chybou“. Lidská chyba však je hluboce problematickou kategorií, je-li to vůbec zvláštní kategorie lidského konání. Jsou dva způsoby, jak nazírat na lidskou chybu. Ve „starém pohledu“

• Lidská chyba je příčinou úrazů.
• Systémy jsou v podstatě bezpečné; bezpečnost je inherentní v systémech, které budujeme a s nimiž pracujeme.
• Hlavní hrozba bezpečnosti přichází z nespolehlivého lidského prvku.
• Pokrok v bezpečnosti je vytvářen ochrannými systémy proti lidské nespolehlivosti, výběrem, cvičením, výrobními postupy, automatizací a vyžadováním kázně.

Po úrazu mohou inženýři, designéři a řídicí orgány tvrdit, že systém je v zásadě bezpečný, že byl vyzkoušen a že byly využity veškeré aplikovatelné normy; že obsahuje vhodnou informaci a výstrahu – jen kdyby si jich lidé všímali. Vyšetřování úrazu může dospět k závěru, že příčinou byla lidská chyba. Lidská chyba nebo sebeuspokojení, nedostatečný dozor, nevěnování pozornosti  pracovnímu postupu, je neadekvátní vysvětlení selhání. „Nový pohled“ naopak říká, že lidská chyba není vysvětlení, spíše sama nějaké vysvětlení  vyžaduje:

• Nový pohled nechápe lidskou chybu jako příčinu, nýbrž jako symptom; jako efekt selhání hlouběji v systémech, v nichž lidé pracují.
• Bezpečnost není v systémech inherentní. Systémy jsou protiklady mezi četnými cíli, které musí lidé současně sledovat. Lidé vytvářejí bezpečnost praxí na všech úrovních operace a organizace.
• Lidská chyba je systematicky spojena s rysy lidských nástrojů, úkolů a pracovního prostředí. Pokrok v bezpečnosti přichází z pochopení a ovlivňování těchto spojení.

Protagonisté nového pohledu se brání zaměřovat se na jednotlivé lidi, nástroje nebo skupiny. Zaměřují se na dlouhodobý nedostatek v organizaci, operaci, v systému a užívají slova jako „latentní selhání“. Latentní selhání implikuje, že zásadně bezpečné systémy ani neexistují – že každý systém  má skrytou zranitelnost v něm a v jeho operacích obsaženou. Zastánci nového pohledu užívají termíny jako „systémová nehoda“ svědčící pro četné faktory, které mohou způsobit selhání pouze společně, a ukazují, že lidský příspěvek je pouze jeden z mnoha faktorů. Ergonomové pracují na těchto systémech již od konce 2. světové války. Jejich záměrem je pomoci systémům – inženýrským i organizačním – minimalizovat příležitosti pro selhání a maximalizovat příležitosti pro zjišťování a nápravu selhání. 

2. Předchůdci a implikace obou způsobů

2. 1 Starý pohled

Tradiční ergonomové věřili, že řádu, stability a bezpečnosti lze dosáhnout mechanisticky. Inženýři konstruují a zkoušejí systémy, plánovači předpisují výkon a manažeři vydávají směrnice pro systémové operace. Příspěvek člověka k pokroku v bezpečnosti je omezen proceduralizací nebo automatizací. V člověku spatřují mechanizmus zpracování informací, kde jsou selhání výsledkem vnitřní nedostatečnosti nebo omezení. Automatizace a proceduralizace mohou nahradit lidskou práci, a tím omezit vliv nepředvídaných lidských výkonnostních poklesů. Tradice, z níž tyto názory vyplývají, vykonávají tlak na ergonomii, protože  navrhuje inženýrské způsoby (rozložení na lineární složky lidského zpracování dat),  řešení inženýrských problémů (zapojování nespolehlivého lidského prvku do organizovaného nebo strojového celku). Takováto dehumanizace byla kritizována, protože ignoruje významné kontextuální vlivy na stanovení lidského rizika a přijímání rozhodnutí.

Odstraňování a degradace těch, kteří se dopouštějí „selhání“, je rovněž cesta, jak dosáhnout pokroku v bezpečnosti podle starého způsobu. Je to neobehaviorismus. Tím, že zostudíme a potrestáme operátory, domníváme se, že ostatní operátoři budou jednat  přijatelněji a bezpečněji. Ti, kteří udělují důtku, se mylně  domnívají, že sdělují zprávu celé komunitě operátorů: buďte pozorní, pečliví atd.  Operátoři, jimž hrozí potrestání (dokonce i takoví, kteří vidí trestání ostatních) jsou kontraproduktivní. Místo aby byli operátoři naladěni k větší pečlivosti a snaze zabránit selhání, usilují operátoři v takovém prostředí o to, aby je při selhání nikdo nechytil. 

2. 2 Nový pohled

Nový pohled má kořeny v počátcích toho, co známe jako ergonomie. Bylo zjištěno, že lidská chyba nikdy nebyla nepředvídatelným výsledkem skrytých mentálních procesů, nýbrž je soustavně spojena s rysy lidských nástrojů a úkolů. Dnes je to nazýváno „systémovým myšlením“. Původní systémoví myslitelé byli inženýři a ergonomický svět byl styčnou plochou mezi člověkem a strojem. Ergonomie se od té doby posunula mezi operační a organizační svět jako systém, který je stejně významný v utváření hodnocení operátorů   a jejich akcí. Lidé, kteří „chybují“,  nejsou strůjci selhání, spíše jeho příjemci – selhání, které pochází z jiných míst. Systémové myšlení však není omluvou pro postrčení viny výš do organizace. Místo toho, je to třeba chápat tak, že ani úspěch, ani chyba nespočívá v individuálním člověku, skupinách, zařízení či organizacích.

            Ve stopách úrazů rekonstruují zastánci nového pohledu situaci, v níž  lidé nacházejí sami sebe, vyzvedávají faktory, které ovlivňují lidské hodnocení, rozhodování a akce. Počátečním bodem nového pohledu je  princip  lokální racionality: Lidé nechodí do zaměstnání, aby vykonávali špatnou práci. To, co lidé dělají a rozhodují,  musí mít pro ně  smysl na základě jejich znalostí, jejich perspektivy, jejich pochopení situace, jinak by to nedělali. Jestliže to, co lidé dělají, by nedávalo smysl pro podobné aktéry, kteří by se ocitli ve stejné situaci, pak by byl úraz spíše výsledkem sabotáže nebo psychické choroby. Lidé dělají to, co je lokálně racionální.

            Podobné myšlení je konzistentní s ekologickou psychologií: Spíše než aby vysvětlovali výkonnostní problémy ve vztahu k omezením ve vnitřních mechanizmech informačního procesu,  zaměřují se ekologičtí psychologové na to, jak si prostředí vynucuje omezení lidského jednání zaměřeného na cíl. Mezi lidskou odpovědností a autoritou může existovat mezera. Společnost a organizace mohou dát operátorovi odpovědnost za to, aby prováděl práci bezpečně (dají-li mu hodně peněz, vyšší funkci atd.), ale následně mu upírají autoritu, nutnou k tomu, aby uskutečnil tuto odpovědnost. Autorita je vždy omezená, zmenšená, neboť skutečná práce se koná ve světě omezených zdrojů, kde převládá nedostatek a nejistota a kde různé cíle soutěží o operátorovu prioritu.  Bezpečnost nikdy není jediným cílem: přesnost, maximalizované využití kapacity, image, úspory nákladů, spokojenost zákazníků, výroba – to vše jsou více méně explicitní cíle, které omezují to, co operátoři mohou udělat v každé době při prosazování bezpečnosti. Tato dilemata a  kompromisy, kterým operátoři čelí v těchto konfliktech cílů, vymezují jejich autoritu.             

3. Normalizace abnormálního

Nový pohled vychází z předpokladu, že hledání příčiny selhání je iluzorní – že neexistuje něco takového jako jedna příčina úrazu; že úsilí nalézt jednu příčinu úrazu je stejně bizarní jako hledat příčinu úrazu, který se nestal. Úrazy nepramení z jedné nebo několika málo rozbitých částí, jejichž rozbití je jediná a neobvyklá událost.

            Nic nemusí být rozbité, aby to způsobilo úraz. Úrazy jsou normální, očekávaný vedlejší produkt cesty za úspěchem pod nátlakem  omezených zdrojů; výsledek „normálních lidí, kteří se chovají normálně v normálních organizacích s tím, že se nic abnormálního neděje“ (Snook). Lidé uvnitř organizací vytvářejí definici operačního rizika, která jim dovoluje pokračovat, jako kdyby nic špatné nebylo  - dokonce tváří v tvář důkazu, který ukázal, že něco špatné bylo. Lidé uvnitř organizací dospívají ke kolektivním definicím rizika, které získávají přijetí na základě opakované úspěšné praxe. Při pohledu zvenčí nebo po nějakém úrazu vypadá týž organizační vnitřek zapeklitě. Lidské přijetí toho, co je „normální“, je chápáno jako vysoce úchylné nebo spíše lhostejné. Avšak ocejchuje-li se to jako úchylné, oklešťuje to naši schopnost se učit – opomíjíme samotné mechanizmy, které normálně realizují systémovou práci tváří v tvář nedostatku, soutěžení a riziku.

            Operátorovy strategie činí operaci úspěšnou a bezpečnou navzdory omezení zdrojů. Stejné principy pak mohou vysvětlit jak to, že organizace pracuje úspěšně, tak to, že je zranitelná poruchami.

            Není rozdíl mezi výzkumem selhání a výzkumem úspěchu – to vše podléhá operačním, inženýrským, procedurálním, koordinačním a organizačním procesům a mechanizmům, které u normální práce vysvětlují obojí. Nový pohled zkoumá, jak praxe normálně vytváří úspěch – jak lidé na všech úrovních organizují svou praxi, aby vytvořili úspěch a bezpečnost tváří v tvář (známým) rizikům, a jak se tytéž procesy někdy zhroutí.

ZDROJ:
DEKKER, S.-W.-A.: Accidents are normal and human error does not exist: A new look at the creation of occupational safety. International Journal of occupational Safety and Ergonomics, 9, 2003, č. 2, s. 211 – 218.

Z angličtiny připravila dr. Stanislava Savická.