Proč nejsou bolestivé páteřní syndromy nemocemi z povolání?

Nemoc z povolání je pojem právní, nikoliv lékařský. Představuje takovou odchylku od normálního zdravotního stavu, která splňuje současně dva atributy. Z prvé její vznik a vývoj souvisí podle moderních poznatků s výkonem nějaké práce, za druhé jde o onemocnění, které se společnosti rozhodla příslušným způsobem odškodňovat (a také hlásit a evidovat). Existuje ale celá řada dalších odchylek od normálního zdravotního stavu, které podle některých názorů s výkonem jistých prací souvisejí (splňují tedy první z uvedených atributů), avšak nejsou odškodňovány (a nejsou tedy ani považovány za nemoci z povolání v právním slova smyslu). Kromě různých poruch psychiky navozených duševním vypětím při práci, chronické bronchitidy, pracovních stigmat a řady zdravotních postižení lehkého stupně patří mezi takové nemoci i bolestivé páteřní syndromy.

Laická veřejnost i někteří odborníci otevírají někdy otázku, zda by nebylo správné zařadit do seznamu nemocí z povolání i ta onemocnění, jejichž vznik podle převažujících názorů s určitou prací souvisí nebo může souviset, avšak prozatím se u nás neodškodňují. Poukazují často na diskriminaci jedněch osob (těch, kteří trpí „neodškodňovanými“ nemocemi vznikajícími při práci) ve srovnání s jinými a na legitimitu požadavku minimalizovat rozdíly mezi právním a biologickým chápáním pojmu nemoc z povolání. Jejich postoj lze nejspíše vyjádřit větou: „Všechny poruchy zdraví, které se objevují v souvislosti s prací, by měly být považovány za nemoci z povolání a odškodňovány.“ Bolestivé páteřní syndromy bývají někdy dávány za příklad onemocnění, která by se jako nemoci z povolání uznávat měla. Kromě jiného bývá v této věci argumentováno tvrzením, že souvislost mezi rozvojem těchto postižení a výkonem určitých prací je nesporná a že i v zahraničí se bolestivé páteřní syndromy jako nemoci z povolání hlásí a odškodňují.

Má-li být některé onemocnění zařazeno do seznamu nemocí z povolání, musí být jednak spolehlivě lékařsky prokázáno, že jeho vznik a rozvoj jsou převažujícím způsobem určovány výkonem určité práce, kromě toho však ještě musí existovat vůle společnosti odškodňovat osoby trpící takovým onemocněním nebo je jinak sociálně zabezpečovat. Podívejme se z tohoto hlediska na bolestivé páteřní syndromy a zamysleme se, zda je rozumné nebo vůbec možné hodnotit je u nás jako nemoci z povolání. Pohled na tuto problematiku je v mnohém analogický s pohledem na posuzování jiných chorob, které prozatím u nás za nemoci z povolání považovány nejsou a neodškodňují se.

Důležitou okolností pro rozhodování o zařazení jisté choroby mezi nemoci z povolání je její četnost v populaci, neboť signalizuje, jaké sociální a ekonomické důsledky by takový právní akt přinášel. Je nesporné, že konkrétně bolestivé páteřní syndromy jsou v běžné populaci nesmírně častým onemocněním, takže jejich uznávání za nemoci z povolání a tomu odpovídající náležité odškodňování by se jistě mohlo přenést do dosud existujících sociálních a ekonomických vztahů velmi výrazným způsobem. To však samozřejmě nemůže být jediným, ani hlavním důvodem, pro který bude naše společnost odmítat považovat bolestivé páteřní syndromy u pracujících za nemoci z povolání a odškodňovat je. Existují i jiné významnější okolnosti pro takový posudkový postoj.
Především je třeba poukázat na skutečnost, že v praxi je velmi obtížné až nemožné odlišit důsledky profesionálního a obecného zatěžování páteře. Vyjdeme-li z představy, že degenerativní onemocnění páteře, která vedou k rozvoji páteřních bolestí, jsou významnou měrou způsobována přetěžováním páteře, musíme současně konstatovat, že na existujícím páteřním postižení se vždy měrou, která není přesněji kvantifikovatelná, spolupodílejí obecné (mimopracovní) vlivy.

Z posudkového hlediska je však závažnější skutečnost, že vztah mezi zatěžováním páteře a rozvojem bolestivých páteřních syndromů je velmi složitý a v mnohém dosud nejasný. Obecná poučka, podle níž je poškození orgánů nebo tkání tím výraznější a pokročilejší, čím větší měrou na ně určitý faktor vyvolávající onemocnění působí, totiž v případě přetěžování pohybového aparátu neplatí. Povšimněme si, že dvě hlavní tkáně pohybového aparátu, a to tkáň svalová a kostní, zatěžováním (resp. přetěžováním) v podstatě nijak netrpí. Spíše naopak. Intenzivní zatěžování svalů vede většinou k uplatnění se adaptačních mechanismů, které způsobí svalovou hypertrofii, tedy nikoliv nemoc, nýbrž stav žádoucí a z řady důvodů pro organismus výhodný. Také zatěžování kostí nevede k žádné kostní nemoci, ale naopak k zesílení kostní trámčiny, a tím zpravidla k celkovému zlepšení kvality kosti. (Povšimněme si také, že nedostatečné zatěžování pohybového aparátu může být příčinou svalových atrofií nebo kontraktur a osteoporózy, tedy nepříznivých stavů, de facto nemocí). Je tedy zřejmé, že fyzické zatěžování pohybového aparátu nejenže nelze považovat za faktor, který způsobuje vznik  a rozvoj nemocí, ale mnohdy je dokonce okolností, která pohybovému aparátu prospívá a zbavuje ho nemocí nebo snižuje pravděpodobnost onemocnět. Plně to koreluje s řadou praktických zkušeností, kromě jiného i se skutečností, že rozsáhlé a nákladné preventivní programy snižující míru fyzické zátěže při práci (a koneckonců i výrazné zmírnění fyzické pracovní zátěže v rozvinutých zemích v posledních desetiletích) nevedly dosud k významnému snižování počtu nemocí pohybového aparátu „z přetěžování“ zjišťovaných u pracujících těchto zemí.

Páteř je z podstatné části tvořena právě svalovou a kostní hmotou, takže se nelze divit, že také pro vznik a rozvoj klinicky manifestních páteřních onemocnění nelze nalézt jednoduchou korelaci se zatěžováním. Příklady z praxe dokonce ukazují, že vztah mezi zátěží páteře a rozvojem bolestivých páteřních syndromů je mnohdy úplně obrácený, než by měl být podle obecných pouček. některé osoby například začnou trpět páteřními bolestmi až tehdy, přestanou-li svou páteř normálním způsobem zatěžovat (kupříkladu jsou-li po úrazu nebo pro jiné onemocnění na delší dobu upoutány na lůžko). U jiných osob se podaří zmírnit nebo vyléčit jejich bolestivý páteřní syndrom až přiměřeným zatěžováním páteře (jejím statickým a dynamickým zatěžováním). Pozoruhodné jsou i poznatky ukazující, že u některých osob výrazně zatěžujících páteř (např. u zemědělců v rostlinné výrobě nebo u zedníků či lesních dělníků) se bolestivé páteřní syndromy  objevují s obdivuhodně malou četností. Lze za takových okolností akceptovat představu, že z míry pracovního zatěžování páteře je možné usuzovat na pravděpodobnost vzniku nebo na stupeň závažnosti bolestivého páteřního syndromu?

Uvedené skutečnosti otevírají otázku, zda je vůbec možné uvažovat o uznávání nemoci z povolání a odškodňování u bolestivých páteřních syndromů, je-li jejich vznik a rozvoj spojen s fyzickou zátěží tak složitým, rozporuplným a dosud ne zcela jasným způsobem. Neexistuje-li totiž jednoznačná korelace mezi působením určitého pracovního vlivu (v daném případě zatěžování páteře) a rozvojem příslušného onemocnění, je pochopitelně velice problematické takové nemoci považovat za profesionální a odškodňovat je.

Existuje ovšem ještě další okolnost, která je nespornou překážkou pro odškodňování bolestivých páteřních syndromů, resp. jejich uznávání za nemoci z povolání. Je to nedobrá korelace mezi subjektivními stesky a objektivními nálezy u většiny pacientů. Zdravotníci např. vědí, že rentgenologické nálezy na páteři neříkají téměř nic o tom, jaké má příslušná osoba páteřní bolesti nebo jiné potíže. Existují jedinci s pokročilým degenerativním nálezem na páteři, kteří netrpí žádnými páteřními obtížemi, naproti tomu však máme nemálo pacientů s klinicky velmi výrazným bolestivým páteřním syndromem a jen nepatrným degenerativním postižením objektivně prokazatelným běžně používanými zobrazovacími metodami. Je třeba si uvědomit, že nesnadná objektivizace pacientem uváděných zdravotních potíží je obecně považována za závažnou překážku pro spravedlivé odškodňování pacientů s takovými obtížemi. (Povšimněme si, že mezi nemoci z povolání nejsou zařazovány a neodškodňují se ani jiné patologické stavy, jejichž diagnostika i kvantifikace, je založena převážnou měrou na anamnéze. Jsou to např. neuróza nebo reaktivní deprese, ale také chronická bronchitida a další nemoci.)

Tvrzení některých osob, že v zahraničí se bolestivé páteřní syndromy odškodňují, je v uvedené podobě velmi zkreslené, resp. v podstatě nepravdivé, a jako argument pro prosazování analogické posudkové zásady v naší zemi nepoužitelné. Bolestivý páteřní syndrom se považuje za profesionální jen v několika zemích (s jinou ekonomickou a sociální strukturou, než existuje u nás), a to jenom za zcela mimořádných (a v praxi poměrně velmi vzácně přicházejících) okolností. Tyto země navíc mají úplně jiný způsob kompenzace sociálních dopadů nemocí z povolání, než je zavedený u nás, jiný systém jejich hodnocení, kromě toho tam zpravidla existuje povinnost pacientů podrobovat se rehabilitačním a rekondičním opatřením, zavedeno je časové omezení výplaty kompenzačních finančních dávek a většinou i nutnost pracovníka v příslušné době se určeným způsobem rekvalifikovat v souladu se svým zbytkovým pracovním potenciálem. Podrobnější analýza rozdílů v uznávání a odškodňování nemocí z povolání či  jiných profesionálních poškození zdraví mezi Českou republikou a jinými zeměmi přesahuje rámec tohoto sdělení. Nicméně je jasné, že rozdíly jsou tak zásadní, že skutečnost, že v některé zemi se za určitých okolností bolestivé páteřní syndromy vzniklé na základě degenerativního postižení páteře za profesionální onemocnění považují, není vhodným argumentem pro prosazování myšlenky, aby tyto zdravotní odchylky byly prohlášeny za nemoci z povolání i u nás.

Shrnu-li stručně to, co bylo výše uvedeno, musím se jednoznačně přiklonit k názoru, že v současné době by bylo krajně nevhodné, kdyby byly do seznamu nemocí z povolání platného v České republice zařazeny bolestivé páteřní syndromy. Jsem přesvědčen, že by to přineslo celou řadu zásadních nesnází, posudkových omylů a sociálně-ekonomických nespravedlností, a to tak závažných, že by to bylo pro naši společnost neúnosné. Onemocnění, která se v naší populaci vyskytují s velkou četností, u kterých je nejasný vztah mezi určitým pracovním faktorem (např. zatěžováním) a jejich vznikem a rozvojem, u nichž nelze dobře odlišit důsledky působení pracovních a mimopracovních vlivů a jejichž stupeň nebo sama existence nejsou dobře objektivizovatelné, není rozumné zařazovat mezi nemoci z povolání a odškodňovat je takovým způsobem, jakým se u nás nemoci z povolání prozatím odškodňují. Podle mého názoru je tedy správné a odborně i posudkově odůvodnitelné, že bolestivé páteřní syndromy vznikající na základě degenerativního postižení páteře se v České republice  za existujících okolností za nemoci  z povolání nepovažují a také se neodškodňují. Všichni, kteří prosazují jiný názor, by se měli zamyslet, jak nepříznivé důsledky by mohlo mít, kdyby byli ve své snaze úspěšní. Nechtějme násilně měnit dobře fungující zásady či systémy (posudkové i jiné), nejsme-li si jisti, že je to z odborného hlediska plně odůvodněné a že to nepřinese více nepříznivých důsledků než kladných dopadů.

ZDROJ:
Hrnčíř, Evžen. Proč nejsou bolestivé páteřní syndromy nemocemi z povolání? Pracovní lékařství, č. 3, 2005, s. 107 – 108.